DISFUNCIÓN ERÉCTIL

 

Definición

La disfunción eréctil ha sido estudiada desde hace mucho tiempo, los primeros datos que se tienen son del año 2000 a . C. encontrada en papiros egipcios. Ya desde entonces se hablaba del origen de la misma que la consideraban natural y sobrenatural. La primera se trata de la incapacidad para que el varón pudiera concretar un coito; la segunda estaba en relación con hechizos y encantos malignos.

 

Fue tiempo más tarde cuando Hipócrates, atribuía la disfunción exceso del uso del medio de trasporte de la época, el uso del caballo, y concluyó que los pobres no podían tener disfunción porque ellos andaban a pie en Scythia. Ahondando en el asunto apareció Aristóteles quien postuló que existían tres ramas nerviosas quienes se encargaban de llevar la energía y el espíritu al pene para que un influjo de aire iniciara la rigidez. (Brenot, 1994)

 

Leonardo Da Vinci en 1504 fue el primero en describir que existía abundante cantidad de sangre en el pene erecto de un hombre colgado y puso en duda el llenado de aire como se había aceptado todos los años anteriores. Sus escritos, sin embargo, fueron mantenidos en secreto hasta los principios del siglo pasado.

 

Fue hasta 1585 que el escritor Ambroise Pare¸ dio una descripción completa y acertada en Diez Libros sobre Cirugía de la anatomía del pene y el concepto de la erección.

   

 

escroto

 

Describió el pene como una composición de capas concéntricas de nervios, venas y arterias y dos ligamentos (cuerpos cavernosos), un tracto urinario y cuatro músculos ─ “Cuando el hombre se convierte en inflamación de su propia lascividad y deseo, la sangre se conglomera en el miembro masculino y provoca que se vuelva erecto...”

 

La importancia de la retención sanguínea del pene fue apoyada por Dionis (1718, citada por Brenot 1994) quien atribuía que los músculos contraían a las venas en la terminación proximal del pene; y Hunter (1787), quien pensó que la retención sanguínea era provocada por espasmo venoso.

 

Muchas teorías desde entonces han sido añadidas para la explicación de los eventos hemodinámicos que ocurren durante la erección y detumescencia. La oclusión venosa se pensó que era el evento más importante en el mecanismo y el mantenimiento de la erección durante el inicio del siglo XIX, pero investigadores posteriores (Deysach, 1939; Christensen, 1954; Newman et al, 1964; Dorr y Brody, 1967) apoyaron la importancia del incremento en el flujo arterial. Se creó entonces una controversia en el mecanismo. Estudios con lavados de Xenon radioactivo y cavernosografía en tiempo real (Newman et al, 1964) en cadáveres y voluntarios expuestos a estimulación sexual audiovisual conllevaron a resultados conflictivos, no pudieron ponerse de acuerdo entre el incremento de flujos sanguíneos o sus disminuciones.

 

Aún mas controversial que los flujos sanguíneos está el mecanismo anatómico del sistema en donde ha existido una gran avance en las últimas décadas. Además del papel del músculo liso en la regulación del flujo venoso y arterial, la detallada estructura de la túnica albugínea y su papel en la oclusión venosa han sido descritas.

 

Un punto determinante en la comprensión del control neural de la función peneana es la identificación del (ON) Óxido Nítrico como el principal neurotransmisor comprometido en la erección. El papel del endotelio en la regulación del tono del músculo liso y las comunicaciones intercelulares por uniones gap han sido clarificadas.

 

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ANATOMÍA FUNCIONAL DEL PENE

La túnica Albugínea

Ésta da elasticidad, rigidez y fuerza tisular al pene. La túnica que recubre los cuerpos cavernosos tiene una estructura de dos capas y múltiples subcapas:

*Capa interna: da soporte y contiene el tejido cavernosos y está orientada en forma circular

* Pilares intracavernosos: Radiaciones de la capa interna que actúan como túbulos que aumentan el septum que provee soporte esencial al tejido eréctil

* Capa externa : vainas orientadas longitudinalmente, extendiéndose desde el glande hasta la crura proximal, se insertan en la rama inferior del pubis pero están ausentes entre las 5 y las 7 de la posición del reloj.

 

DISFUNCIÓN ERÉCTIL

 

El cuerpo esponjoso no tiene capa externa ni túbulos intracorpóreos , permitiendo una estructura de baja presión durante erección.

 

La túnica está compuesta por fibras elásticas que forman una red desorganizada en donde se encuentran las fibras de colágena. Existen venas emisarias que corren entre las capas interna y externa en tramos cortos que salen en forma oblicua de la capa externa.

Ramas de la arteria dorsal entran directamente en una forma más perpendicular y están rodeadas por tejido periarterial fibroso.

 

La capa externa de la túnica albugínea tiene un papel importante en la compresión de las venas durante erección. Además determina la variabilidad de grosor y fuerza de la túnica. El grosor de la túnica en la posición de 5 a 7 del reloj es de 0.8 ± 0.1 mm , en la posición de las 9 es de 1.2 ± 0.2 mm y en la posición de las 11 es de 2.2 ± 0.4 mm . La vulnerabilidad de la túnica está en la región ventral del pene en donde hay ausencia de vainas longitudinales, haciendo este sitio el más común de ruptura de las prótesis.

 

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Cuerpos Cavernosos, Esponjoso y Glande

 

Los cavernosos comprometen dos unidades cilíndricas dentro del envoltorio de la túnica albugínea. Sus terminaciones proximales, la crura, se origina en la superficie inferior de la rama isquio-púbica como dos estructuras separas que se unen por debajo del arco púbico y permanecen unidas hasta el glande. El septum entre los dos cuerpos es incompleto en el hombre, pero completo en algunas especies como el perro.

 

Los cuerpos cavernosos están sustentados por un esqueleto fibroso compuesto por la túnica albugínea, pilares intracavernosos, red fibrosa intracavernosa y una vaina fibrosa perineural y periarterial. Dentro de los cavernosos se encuentran las sinusoides interconectadas y separadas por fibras de músculo liso rodeadas por fibras elásticas, colágena y tejido areolar disperso. Las terminaciones de los nervios cavernosos y las arterias helicinas están en íntima relación asociadas con el músculo liso. En el estado flácido la sangre se difunde de los sinusoides centrales a los periféricos, y los niveles de gas sanguíneo son similares a los de la sangres venosa. Durante la erección, la entrada rápida de la sangre arterial hacia ambos sinusoides (central y periféricos) cambia los niveles de gases sanguíneos similares a los gases arteriales.

 

La estructura del cuerpo esponjoso y el glande es similar a los de los cuerpos cavernosos, excepto que los sinusoides son más grandes; la túnica es más gruesa en el esponjoso (solamente con capas circulares, y está ausente en el glande.

 

Suplemento Arterial

 

La fuente principal del flujo sanguíneo al pene es usualmente de la arteria pudenda interna, una rama de la arteria iliaca interna. En ocasiones, existen arterias accesorias provenientes de la iliaca externa, obturatriz, vesical y femoral, y éstas pueden ocasionalmente convertirse las arterias dominantes de los cavernosos. El daño a estas arterias accesorias durantes una prostatectomía radical o cistectomía pueden resultar en una disfunción eréctil vasculogénica post-cirugía.

 

Las tres ramas de la arteria peniana son la dorsal, bulbouretral y la cavernosa. Esta última es responsable de la tumescencia de los cavernosos, y la arteria dorsal controla en engrosamiento del glande.

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PATOFISIOLOGÍA DE LA DISFUNCIÓN ERÉCTIL

INCIDENCIA Y EPIDEMIOLOGÍA

La incidencia incrementada de impotencia con edad fue descrita por primera vez por Kinsey en 1948 en donde demostró que solamente 1 hombre de 50 a la edad de 40 años era impotente comparado con 1 de cada 4 a la edad de 65. En Estado Unidos solamente existen alrededor de 10 a 20 millones de ciudadanos con disfunción eréctil, la mayoría de los cuales son mayores 65 años. Diokono y colaboradores reportaron en 1990 que el 35% de hombres casados mayores de 60 años padecen algún grado de impotencia. Las causas de disfunción eréctil más común son alteraciones en la vascularidad, cambios hormonales, disfunción neurológica, medicamentos y enfermedades sistémicas existentes.

La variable más fuertemente asociada con impotencia es la edad, según reporte del Estudio de Envejecimiento en Varones del Hospital General de Massachussets, el cual reporta que existe una prevalencia del 52% de algún grado de impotencia en varones entre 40 a 70 años y que la prevalencia de impotencia completa se triplica en varones de 70 años comparados con los de 40. Después del ajuste de edad, las mayores probabilidades de impotencia están en relación con enfermedades cardíacas, hipertensión, diabetes, medicamentos, índice de angustia y depresión. La disfunción eréctil está es inversamente proporcional a dehidroepiandrostenodiona sérica, niveles de lipoproteínas de alta densidad y un alto índice de personalidad dominante.

 

CLASIFICACIÓN

Hay muchas clasificaciones, algunas están en relación con la patología causante (diabética, iatrogénica, traumática, etc) otras están asociadas con mecanismos neurovasculares del proceso de erección (impotencia inicial [neurogénica]; impotencia de llenado [arterial]; impotencia de almacenamiento [venosa]).

PSICÓGENA

En el pasado, la impotencia psicógena era considerada como el tipo más común, con un 90% de hombres en ella. Esta creencia dio la pauta para la realización de que la mayoría de los hombres con disfunción tienen una condición que puede ser predominantemente funcional o predominantemente física.

El comportamiento sexual y el mecanismo de la erección están controlados por el hipotálamo, el sistema límbico y la corteza cerebral; por lo tanto pueden trasmitirse mensajes de estimulación o inhibición a través de centros de erección espinales para provocarla o inhibirla.

Existen dos mecanismos posibles que han sido propuestos para explicar la inhibición de los centros espinales de la erección por el cerebro como una exageración de la inhibición normal suprasacra (Steers, 1990), y un influjo excesivo simpático o niveles elevados de catecolaminas periféricas, la cuales pueden incrementar el tono del músculo liso del pene y por lo tanto prevenir la relajación necesaria del mismo para la erección. Algunos estudios de laboratorio en animales han demostrado que la estimulación del nervio simpático o infusión sistémica de epinefrina causa detumescencia peniana.

Existe una subclasifición de impotencia psicógena: (Lue, 1994)

TIPO 1 Ansiedad del desempeño, miedo a fallar (síndrome del viudo; fotofobia sexual, etc.)

TIPO 2 Depresión (Incluyendo depresión inducida por medicamentos o por enfermedad)

TIPO 3 Conflictos maritales, relaciones peligrosas (estresantes)

TIPO 4 Ignorancia (acerca de anatomía, edad o función sexual)

TIPO 5 Personalidad obsesivo-compulsivo (anhedonia, desviación sexual, desórdenes psicóticos)

NEUROGÉNA

La erección es un evento neurovascular, por lo tanto, cualquier enfermedad o disfunción que afecte el sistema nervioso central, la médula espinal, los cuerpos cavernosos y los nervios pudendos o que afecte a los receptores de las arteriolas terminales y músculo liso de los cuerpos cavernoso pueden provocar disfunción.

ENDOCRINA

La endocrinopatía no es un hallazgo infrecuente en pacientes con disfunción eréctil. Los andrógenos influyen en el desarrollo de los genitales masculinos y de las características sexuales secundarias, su papel en la libido y comportamiento sexual están bien establecidos. Existen receptores de andrógenos en las fibras simpáticas de la médula sacra, en el hipotálamo y en el sistema límbico, sugiriendo un papel importante a nivel central en el mecanismo de la erección.

Cualquier disfunción en el eje hipotálamo-pituitaria puede resultar en hipogonadismo. El hipogonadismo hipogonadotrópico puede estar presente en forma congénita o adquirida por tumores o traumas, el hipergonadismo hipogonadotrópico puede resultar por tumores, daños, cirugía u orquitis por paperas.

La hiperprolactinemia, producida por tumores o medicamentos, conlleva a disfunción sexual y reproductiva. Los síntomas pueden ser ginecomastia, pérdida de libido, disfunción eréctil, galactorrea e infertilidad.

El hipertiroidismo y el hipotiroidismo también tienen papel en la disfunción eréctil. El primero está asociado con disminución en la libido debido a incremento en los niveles circulantes de estrógenos y no tanto con disfunción eréctil. El segundo se caracteriza por niveles disminuidos de testosterona y niveles elevados de prolactina.

La Diabetes Mellitus , que es la endocrinopatía más común, causa disfunción eréctil por sus complicaciones vasculares, neurológicas, endoteliales y psicógenas más que por una deficiencia hormonal per. se.

ARTERIOGÉNICA

La estenosis focal de las arterias peneanas común o cavernosa es vista principalmente en adultos jóvenes con antecedentes de trauma contuso pélvico o perineal. Los pacientes con hipertensión tienen como consecuencia ateroesclerosis.

VENOGÉNICA

La disfunción veno-oclusiva puedo provocar disfunción eréctil por dos situaciones: 1) en pacientes con esta patología se encuentra la presencia de canales grandes de drenaje venoso en los cuerpos cavernosos, y 2) Cambios degenerativos (Enfermedad de Peyronie, edad avanzada, diabetes) o daño traumático a la túnica albugínea (fractura peniana) lo cual resulta en compresión inadecuada de la venas subtúnicas o emisarias.

INDUCIDA POR MEDICAMENTOS

Varias clases de medicamentos pueden tener este efecto secundario no deseado. Está reportado en la literatura que aproximadamente un 25% de pacientes externos tienen esta como causa de disfunción eréctil. En general los medicamentos que interactúan con el sistema neuroendocrino o neurovascular local tienen el potencial de generar disfunción.

 

DIAGNÓSTICO CLÍNICO DIRIGIDO

Existen varias formas de llegar al diagnóstico. El primer nivel consiste en obtener una historia clínica y psicosexual completas con un detallado examen físico, así como un perfil hormonal y estudios básicos de laboratorio seguido de una discusión con el paciente de las opciones de tratamiento.

La segunda línea de manejo es la investigación del origen de la disfunción en donde conlleve consulta psicológica, prueba de tumescencia nocturna, prueba neurológica avanzada y estudios arteriales y venosos funcionales.

Los objetivos principales de estos estudios es:

  • Identificación de las causas médicas o psicológicas
  • Evaluación de la severidad y reversibilidad
  • Tener estrategia de tratamiento
  • Completar las metas y espectativas del paciente

 

 

TRATAMIENTOS

Uno de los principios básicos del tratamiento es cambiar la forma de vida del paciente, es decir, hay que mejorar las condiciones circulatorias con una mejor dieta, ejercicio regular, dejar de fumar y disminuir el consumo de alcohol. Hay que recordar que la fisiopatología de la disfunción eréctil está en íntima relación con la patofisiología de enfermedades vasculares, hipertensión, uso de medicamentos y consumo de tabaco.

 

MEDIDAS BÁSICAS

 

  • EJERCICIO
  • DIETA SANA
  • NO FUMAR
  • DISMINUCIÓN DE CONSUMO DE ALCOHOL
  • EJERCICIOS DEL PISO PÉLVICO

MEDICAMENTOS ORALES

  • SILDENAFIL
  • TADALAFIL
  • VARDENAFIL
  • SUPLEMENTO HORMONAL

MEDICAMENTOS INYECTADOS

  • ALPROSTADIL
  • PAPAVERINA
  • FENTOLAMINA
  • NITROPRUSIATO DE SODIO

DISPOSITIVOS DE VACÍO

  • BOMBA DE VACÍO

TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS

  • PRÓTESIS PENEANAS

 

DISFUNCIÓN ERECTIL

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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